4 курс / Лучевая диагностика / Rentgenodiagnostika_zabolevaniy_organov_dykhania_Rozenshtraukh

127. Стадии развития «шокового легкого» в рентгеновском изображен! [Колесникова Е. К., 1977].

а — I стадия: усиление и деформация легочного рисунка (по

ной прозрачностью бронхов (резкая гепатизация и отек); д - V стадия: тяжистый усиленный

ного отека. У ряда больных определяются мелкие и более крупные (2—4 см) эмфизематозные буллы. При морфологическом исследовании легких отмечаются опеченение легочной ткани, альвеолы, заполненные эритроцитами, чередуются с альвеолами, содержащими жидкость и спущенные клетки, а также с эмфизематозными участками. В сосудах — агрегаты эритроцитов и пристеночные тромбы. Просветы респираторных бронхиол свободны.

Для IV с т а д и и синдрома «шокового» легкого характерно крайне тяжелое состояние больных, которым производят искусственную вентиляцию легких под постоянно повышенным давлением. Вначале затемнение легочных полей имеет среднюю интенсивность. Корни легких дифференцируются, структура их сохранена. Видны просветы бронхов. С развитием процесса затемнение легочных полей становится все более выраженным и однородным, приближаясь по интенсивности в отдельных случаях к тени средостения и захватывая все отделы легких. Легочный рисунок не виден. Диафрагма теряет четкость контуров и может полностью слиться с затемнением легочных полей. Светлые полоски бронхов отчетливо дифференцируются на

184

фоне равномерного затемнения легочных полей. При микроскопическом исследовании отмечается массивное коллабирование альвеол, неспавшиеся альвеолы содержат кровь или транссудат, большинство из них выстлэно рэзными по толщине гиэлиновыми меморэнзми. В сосудах мелкого и среднего калибра — множественные тромбы. Просветы крупных бронхов сохранены. В этой стадии развития синдрома появляются пневмонические очаги, которые быстро распространяются на соседние участки и сопровождаются нагноением и распа-

дом. Симптом		« в о з д у ш н о й	б р о н х о г р а ф и и »	является од-
ним	из важных в дифференциальной диагностике с			отеком легких.
У	больных,	находившихся	длительное время на	искусственной

вентиляции легких, наблюдается V с т а д и я . Рентгенологическая картина характеризуется усилением легочного рисунка за счет тяжистых теней на фоне неравномерного понижения прозрачности легочного фона и реакции междолевой плевры. Морфологическим субстратом этих изменений является замещение альвеол массивным разрастанием соединительной ткани (фиброз).

Г л а в а VI

ИНОРОДНЫЕ ТЕЛА БРОНХОВ И ЛЕГКИХ

Инородные тела, попадающие в бронхи и легкие, целесообразно разделить на две большие группы — экзогенные (попавшие из внешней среды) и эндогенные (попавшие в бронхи и легкие из лимфатических узлов легкого и средостения либо образовавшиеся в легких и бронхах). Каждая их этих групп делится на две подгруппы — рентгеноконтрастные и нерентгеноконтрастные инородные тела.

Экзогенные инородные тела

Экзогенные инородные тела встречаются нередко, особенно у детей первых лет жизни, которые аспирируют самые различные предметы: иголки, булавки, скрепки, кнопки, части игрушек, собственные молочные зубы, косточки различных плодов, семена подсолнуха, колоски злаковых культур. Взрослые аспирируют инородные тела значительно реже, в основном в состоянии алкогольного опьянения. Инородные тела попадают в бронхи и легкие также во время операций, производящихся под эндотрахеальным наркозом.

В легкие инородные тела попадают либо в результате ранения грудной клетки, либо в результате прободения инородным телом бронха. При длительном пребывании инородного тела в бронхе вокруг него разрастаются грануляции, напоминающие при бронхоскопии опухолевую ткань [Сорокина Т. А. и др., 1981, и др.]. В стенке бронха может развиться некроз слизистой оболочки и пролежень с последующим изъязвлением. Особенно значительные изменения происходят дистальнее места закупорки (хронический бронхит, бронхоэктазы, хроническая неспецифическая пневмония, абсцесс, гангрена, стафилококковая деструкция и т. д.).

Существовавшее долгое время мнение о том, что в правый главный бронх из-за его ширины и отвесного направления инородные тела попадают в несколько раз чаще, чем в левый [Абрикосов А. И., 1947; Климкович И. Г. и др., 1957], не подтвердилось на значи-

тельном	материале	Г. И. Трегубова (1969),	И. Ф. Бодни	(1966)
и др.
При	аспирации	инородных тел отмечаются	характерные	анамнез

и клиническая картина; внезапно развившийся упорный, надсадный кашель, иногда с приступами асфиксии и рвотой, цианоз, затрудненное дыхание. В дальнейшем, иногда довольно быстро, эти острые явления стихают, а через некоторое время на первый план выступают признаки воспаления, а затем и нагноения легочной ткани. Поскольку инородные тела чаще всего аспирируют маленькие дети, у которых анамнез собрать невозможно, нередко инородное тело 186

									I
128. Метая				юродное		тело (гвоздь) ,
ребенка 2 J.				рентгенограмма).
обнаруживает i			>логоанатс
			го	процес
инородного		тела,	то	ocf						1ирации
или, что не менее				вал э, исключить предположительный диагноз
инородного тела,			являю
хоскопия. Диагностика					нтгеноконтрастных			инородных тел, особен-
но	металлических, прос				. Методом выбора			являются	снимки, кото-
рые	в случае необходи:				сти выполняют в			двух взаимно		перпенди-
кулярных		проекци:		По		обзорным	снимкам можно достоверно
судить о виде и мес						инородного тела (рис. 128).
М е т а л л и ч е с к и е					инородные		тела,	попавшие	в	бронхи и

легкие и длительно там находящиеся, могут мигрировать на доволь-

но значительное расстояние, прокладывая себе подчас	канал	через
все легкое. М. М. Воропаев и соавт. (1962) описали	случай,	когда

металлическая игла, мигрировав из бронха в легочную ткань, достигла диафрагмальнои поверхности легкого и там инкапсулировалась, не причиняя больной больших беспокойств. А. А. Адамян

(1964)	наблюдал миграцию пули в легком с образованием			вторич-
ного раневого канала через 18 лет после ранения.
Для	выявления	н е м е т а л л и ч е с к и х	р е н т г е н о к о н т -
р а с т н ы х инородных тел, в основном костей,			попавших из	пищи,

!87

129

Инородное тело (мясная кость) в просвете промежуточного бронха справа, вызвавшее изменения в VI сегменте (боковая томограмма). Удаление через бронхоскоп.

зубов и др., в ряде случаев приходится прибегать к то-

Выбор участка, который необходимо томографировать, зависит от результатов рентгеноскопии, при которой устанавливают одну из трех степеней нарушения бронхиальной проходимости (см. ниже). Необходимо знать, что некоторые небольшие кости (например, рыбьи) не видны и на томограммах,

т. е. в этих случаях может отсутствовать характерный для рентгеноконтрастных инородных тел прямой признак — их видимость. В этих случаях приходится устанавливать диагноз на основании

Томографическое исследование с выделением «характерной» бронхиальной плоскости является решающим в диагностике неметаллических рентгеноконтрастных инородных тел (рис. 129). С помощью томографии удается также определить природу ретростенотического воспалительного или нагноительного процесса, который в большинстве случаев и является поводом для обследования боль-

ного.
Большая часть экзогенных инородных тел,	особенно у детей, —
н е к о н т р а с т н ы е и н о р о д н ы е т е л а .	Для и х обнаружения

очень важно умело провести послойное исследование с небольшим томографическим шагом. Неменьшее значение в обнаружении небольших неконтрастных инородных тел имеет рентгеноскопия с проведением функциональных проб (Гольцкнехта — Якобсона, нюха-

полей (гиповентиляция, вздутие, ателектаз). В зависимости от места нахождения инородного тела может измениться прозрачность сегмента, доли или целого легкого (рис. 130).

Если момент аспирации по какой-либо причине пропущен, то взрослые поступают на обследование чаще всего с предположением о наличии злокачественной или доброкачественной опухоли [Мамонтов А. С. и др., 1965; Обухов О. А. и др., 1970] или туберкулеза [Криворотова М. М., 1963], а дети — по поводу хронической

130. Косвенные признаки	ахождения инородного тела в просвете бронхе
изменениепрозрачности	егочного поля.

неспецифической пневмонии, бронхоэктатической болезни, абсцесса, туберкулеза. При длительном пребывании инородного тела в бронхе оно, как уже указывалось, покрывается грануляциями и только гистологическое исследование этих грануляций, взятых через брон- хоскоп позволяет отвергнуть диагноз опухоли. Описаны наблюдения, когда больные в этих случаях были оперированы с диагнозом центрального рака легкого [Меховщиков В. Н., 1964].

Все эти трудности и ошибки относятся к III (последней) степени нарушения бронхиальной проходимости — к неинфицированному и инфицированному ателектазу, обструктивному пневмониту. Если больной, особенно ребенок, поступает с указанием на возможность попадания в дыхательные пути инородного тела, диагноз установить легко: в зависимости от локализации инородного тела определяют затемнение того или другого участка легкого (сегмента, чаще доли или всего легкого), возможно, со смещением органов средостения в сторону поражения и поднятием диафрагмы. В этих случаях бронхолог должен, пользуясь точными указаниями рентгенолога, увидеть и попытаться удалить неконтрастное инородное тело, после

чего легкое расправляется.
Намного труднее задача рентгенолога в тех случаях,	когда
больные поступают без четких анамнестических данных, с	много-

В этих случаях рентгенолог, как правило, диагностирует с помощью томографии и бронхографии вторичные воспалительные изменения, устанавливает их местонахождение и протяженность. Только бронхоскопия с биопсией позволит точно установить наличие неконтрастного инородного тела. Опыт показывает, что при наличии длительного нагноительного процесса у детей, особенно в нижних долях, при наличии культи или суженного соответствующего бронха в первую очередь следует думать об инородном теле.

У	взрослых больных, особенно пожилых и старых, формально
все	рентгенологические признаки указывают на центральный рак

131. AT електаз, ei>13ванныйпопадай	!!•	частного инородного тела в
	'.•кот
правый верхнедом?вой бронх у ребе нка	б мсс.	Бронхоскопическоеподтвер-
ждение и удаленш? инородного тела. Дс	pactхравилась.

133. Вентильное вздутие всего правого легкого вследствие попадания неконтрастного инородного тела (семя подсолнуха) у ребенка 9 лет. Прозрачность правого легкого в отличие от левого не меняется на вдохе и выдохе. Бронхоскопическое подтверждение и удаление инородного тела.

легкого и лишь при обнаружении инородного тела с помощью бронхоскопии удается поставить правильный диагноз. Если же при

бронхоскопии определяются	лишь грануляции	без	инородного тела,
то можно лишь исключить	центральный рак	(и	то не полностью)

и остановиться на поствоспалительном стенозе (чаще всего посттуберкулезном) бронха с ретростенотическими изменениями. Как показала Г. А. Литваковская (1962), даже направленная бронхография мало дает для уточнения диагноза.

Все это касается полной закупорки бронха (рис. 131). В практической работе, особенно у детей, врачи, в том числе и рентгенологи, сталкиваются чаще с частичной (рис. 132), а также вентильной закупоркой бронха, т. е. нарушением бронхиальной проходимости I и II степени. Особенно большие трудности приходится преодолевать при необходимости определить локализацию инородного тела у маленьких детей при клапанном механизме. В этих случаях нередки ошибки, когда пораженное (вздутое) легкое (более прозрачное для рентгеновских лучей, с расширенными межреберными промежутками, низко расположенной диафрагмой) принимают за

здоровое, а здоровое, кажущееся на фоне	вздутого	легкого или
доли затемненным, — за пораженное легкое.	В то же	время знание

функциональных симптомов позволяет поставить правильный диаг-

ноз.	При этом			следует		руководствоваться следующими правилами.
1.	В случае клапанной закупорки бронха прзрачность легкого
для	рентгеновских лучей на здоровой стороне заметно меняется
при	дыхании,		чего		не	наблюдается на	стороне	поражения [Бод-
ня И. Ф., 1966]				(рис. 133).
2.	При выдохе на здоровой стороне легочное поле становится
менее		прозрачным,			на	стороне закупорки легкое более прозрач-
ное, чем во время вдоха						[Фридкин В. Я.,	1963].
3.	В	фазе	вдоха		средостение перемещается в			сторону вздутого

легкого, а во время выдоха — в здоровую сторону.

При частичной закупорке бронха видно неоднородное понижение прозрачности определенного участка или всего легкого. При глубоком вдохе здоровое легкое становится более прозрачным, при выдохе прозрачность его уменьшается. В пораженном легком заметных различий в прозрачности на выдохе и вдохе не наблюдается. Все эти пробы следует фиксировать на снимках, целесообразно проводить пробу Соколова или какую-либо ее модификацию.

Эндогенные инородные тела

К эндогенным инородным телам относятся бронхиолиты, которые, как правило, рентгеноконтрастны. Из неконтрастных инородных тел следует иметь в виду комки слизи, крови, кусочки опухоли, гранулемы, которые могут закупорить тот или иной бронх у маленьких детей (слизь) и больных в послеоперационном периоде (слизь, кровь, сгустки) либо при бронхоскопии (кусочки опухоли, гранулемы).

Бронхолитиаз (от лат. bronchus — бронх, и греч. lithos — камень) — образование камней в бронхах, хотя и был известен еще Аристотелю, до последнего времени считались большой редкостью. В последние годы М. Г. Виннеру совместно с Г. Я. Гительманом,

М.	Л. Шулутко и В. И.	Коробовым (1964, 1968, 1976), а также
М.	3. Упитеру и соавт.	(1967) удалось доказать, что это нередко

встречающееся заболевание, выявление которого стоит в прямой связи с развитием томографии бронхов. За 15 последних лет мы наблюдали около 200 больных с камнями бронхов.

Основным источником образования бронхиальных камней являются внутригрудные казеозные лимфатические узлы. Описаны также наблюдения, когда бронхолитиаз развивался на почве гистоплазмоза и других микозов [Groves L., Effler D., 1956; Weed L., Andersen H., 1960].

Секвестрация петрификата и прободение стенки бронха обычно связаны с неспецифическим или специфическим воспалением, возникающим как реакция на инородное тело. Процесс прободения, как показала Т. И. Казак (1966), протекает в двух основных вариантах. При первом варианте петрификат довольно быстро (в течение нескольких месяцев) полностью выделяется в бронх и закупоривает его просвет. Оставшийся лимфобронхиальный свищ руб-

192

дуется, не вызывая значительных изменений структуры бронхиальной стенки. Стеноз бронха в этих случаях обусловлен только наличием свободно лежащего бронхиолита. В дистальных участках легкого определяются подострый ретенционный бронхит, цилиндрическое расширение бронхов и развитие в них грануляционной ткани.

При втором варианте прободения проникновение	петрификатов
в просвет бронха длится, по-видимому, значительно	дольше — до

нескольких лет. Часть петрификата в этих случаях находится в лимфатическом узле, а второй полюс через дефект в стенке бронха проникает в его просвет. Длительное пребывание камня в свищевом ходе вызывает значительные рубцовые изменения в прилежащих кровеносных сосудах, нервах, слизистых железах и хрящах бронхиальной стенки. Сужение бронха обусловлено не только выбуханием в его просвет камня, но и истинным рубцовым стенозом. Отмечается веретенообразное расширение дистальных ветвей бронхов, стенки их значительно утолщены, замещены фиброзной и грануляционной тканью, а просвет заполнен слизисто-гнойным содержимым. Респираторная ткань находится в состоянии продуктивно-фиброз- ной перестройки с аденоматозными структурами и участками ателектаза. В некоторых случаях петрификаты полностью выделяются из свища и свободно лежат в просвете бронха. Их неровные контуры и острые шиловидные выступы часто вызывают тяжелые вторичные осложнения вплоть до развития прогрессирующего легочного нагноения.

В 75% случаев камни бывают одиночными, круглой или подковообразной формы, края их зазубренные, заостренные. Размеры камней от 5 до 20 мм. Спектральный анализ показал, что основной составной частью бронхолитов является кальций, обнаруживают

также фосфор, магний и натрий.
Проникновению	камня в просвет	бронха может	сопутствовать
ряд клинических	симптомов — от еле	заметных до	тяжелейшего

приступа бронхиальной колики, сопровождающегося удушьем, сильным кашлем, кровохарканьем, болями в груди (очень редко). Чаще всего момент прободения проходит бессимптомно, а признаки бронхолитиаза возникают и нарастают незаметно. Они обусловлены нарушением дренажной функции бронха, развитием гипоэктаза, а затем инфицированием соответствующего участка легкого (доли, сегмента). У некоторых больных процесс протекает торпидно, выявляют их при профилактическом осмотре и с диагнозом рака легкого направляют в клинику [Nyiredy G. et al., 1980].

Бронхолитиаз с одинаковой частотой встречается у мужчин и женщин. Поражаются лица всех возрастов, но преимущественно конкременты находят у взрослых людей. Излюбленной локализа-

цией бронхолитов	является среднедолевой бронх	(30,4%	случаев),
а также VI и III	сегментарные бронхи правого	легкого	(соответ-

ственно 16,6 и 15,6%)- Суммарно бронхолиты указанных локализаций, по нашим данным, составляют 62,6 %. В 2 /з случаев камни распола-

гаются в просвете бронха и в '/з — в в и Д е айсберга	(одна часть
13 Заказ 668	Ш